POLICONDRITE RECIDIVANTE


POLICONDRITE RECIDIVANTE: quando as orelhas ficam vermelhas e dóem.

A Policondrite Recidivante (PR) é doença rara e de etiologia desconhecida, considerada autoimune nos dias atuais. Sua primeira descrição clínica é atribuída a Jaksch-Wartenhorst em 1923, tendo na época sido chamada de policondropatia, então considerada uma doença degenerativa. 
É uma condição sistêmica caracterizada por inflamação recorrente e destruição da estrutura das cartilagens. Acomete a população entre 20 e 60 anos, com pico de incidência entre 40 e 60 anos. Não tem predomínio de sexo ou de raça e nem clara predisposição genética, embora tenha associação com HLA-DR4.
Mais de 30% dos casos estão associados a doenças hematológicas ou autoimunes pré-existentes, como artrite reumatoide e lúpus.
A sobrevida estimada é de 74% em cinco anos, principalmente devido a acometimento infeccioso e respiratório.

MECANISMOS DA DOENÇA
A cartilagem é uma estrutura avascular composta por condrócitos, colágeno tipo II, proteoglicans e matriz proteica. É imunologicamente protegida e, assim, não desenvolve tolerância a esses antígenos. Esta é uma das razões pelas quais tende a ser alvo de uma resposta autoimune. Recentemente, investigadores têm observado condrite se desenvolvendo espontaneamente em ratos imunizados com colágeno tipo II nativo. Além disso, a presença dos genes HLA-DQ6 e HLA-DQ8 tem sido observada no desenvolvimento de condrite e artrite seguindo uma imunização com colágeno tipo II. Outro grupo demonstrou PR seguindo injeção de matriz protéica de cartilagem (matrilina-1). Estudos também têm reportado um aumento do HLA-DR4 em pacientes com PR se comparados ao grupo controle sem, no entanto, achar nenhum subtipo significativamente destacado.
Tais observações confirmam que os mecanismos autoimunes são importantes na patogênese da PR e a destruição enzimática juntamente com a liberação local de proteinases e metabólitos do oxigênio contribuem para o dano. Entretanto, permanece desconhecido se o processo se inicia com alterações imunológicas e é perpetuado pelo dano enzimático, ou se o dano enzimático expõe os antígenos e assim ativa o sistema imune.

ACHADOS CLÍNICOS
Variam na gravidade e duração. O envolvimento auricular é o achado mais comum, mas outras áreas podem estar envolvidas, incluindo a cartilagem das costelas, olhos, nariz, vias aéreas, coração, vasos, pele, articulações, rins e sistema nervoso. A doença vascular pode ser a causa da maioria das manifestações primárias. Sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, indisposição e febre também podem ser vistos e dominar o quadro inicial.

Ouvidos – Inflamação da orelha externa é a manifestação mais comum, podendo aparecer em 83% dos pacientes. Pode ter início agudo ou subagudo e se desenvolve sem causa evidente, havendo dor e sensibilidade aumentada. A orelha afetada assume um aspecto característico, com coloração avermelhada ou violácea, calor e edema envolvendo a porção cartilaginosa e poupando os lobos. O episódio pode durar de dias a semanas e tende a ter resolução mesmo sem tratamento. Com a recorrência dos episódios a área vai perdendo a firmeza e pode assumir um aspecto de couve-flor. O edema do canal externo pode causar perda da condução auditiva, e uma vasculite da artéria auditiva interna (ramo coclear ou vestibular) pode levar a graus variáveis de vertigem ou perda auditiva neurossensorial. Isto pode ocorrer em até 30% dos pacientes.
Nariz – Inflamação da cartilagem nasal levando a alteração da ponte nasal e epistaxe (sangramento nasal), em casos mais graves podendo causar deformidade tipo nariz em sela e perfuração do septo nasal. Também pode haver comprometimento do olfato.
Vias Aéreas – As manifestações clínicas de doença laringotraqueobrônquica variam com o grau e a extensão do envolvimento das vias aéreas. Os estágios iniciais da doença nas vias aéreas inferiores podem ser assintomáticos. Alguns sintomas do acometimento de grandes vias aéreas incluem rouquidão, afonia, chiado, estridor inspiratório, tosse seca e dispnéia. Pode haver sensibilidade na região da cartilagem tireóide e anterior da traquéia. Também pode ocorrer inflamação glótica, subglótica, laríngea ou traqueobrônquica com redução ou colapso do lúmen, perda do suporte estrutural cartilaginoso, resultando em colapso laríngeo durante inspiração forçada ou traqueal durante expiração, apnéia obstrutiva do sono, contratura luminal induzida por fibrose e infecções secundárias resultantes da obstrução das vias distais, com disfunção mucociliar. O prognóstico de pacientes com envolvimento respiratório é grave.
Articulações – O envolvimento das articulações paraesternais (esternoclavicular, costocondral e manubrioesternal) é típico da PR. Além disso, o envolvimento periférico ocorre em 70% dos pacientes, sendo mais comum a oligoartrite migratória, soronegativa (fator reumatoide ausente), assimétrica. Pode ser poliarticular, ocorrendo antes, durante ou após o diagnóstico estar estabelecido. Sua atividade não se correlaciona com a atividade da PR, além de não ser erosiva e nem deformante. Pode se resolver espontaneamente e é responsiva ao uso de anti-inflamatórios.
Doença Cardiovascular – Há inflamação cartilaginosa nos anéis valvares, levando a valvulopatias, geralmente regurgitação aórtica e mitral, presentes em 10% dos casos. A proximidade com o sistema de condução pode levar a distúrbios de condução, podendo haver também doença de pequenos vasos se apresentando como vasculite leucocitoclástica, bem como doença de grandes vasos, se apresentando como arterite de Takayasu, além de poliarterite nodosa em 9% dos casos. A doença valvular pode aparecer no início da doença ou demorar décadas. A progressão é geralmente insidiosa, necessitando de avaliações ecocardiográficas periódicas.
Olhos – Inicialmente 20% dos pacientes têm sintomas oftalmológicos, embora cerca de 50% sejam cumulativamente afetados. Qualquer parte do olho pode ser acometida. O envolvimento extra-ocular inclui edema periorbital, tarsite e proptose, além de paralisia muscular. Podem ocorrer episclerite e esclerite, tanto anterior e leve quanto posterior e necrotizante, além de uveite anterior ou posterior, ceratite ulcerativa, alterações na córnea, lesão conjuntival em mancha salmão, coriorretinite, iridociclite e vasculite da retina.
Rins – Embora cerca de 25% dos pacientes tenham urinálise alterada, apenas 10% apresentam alteração da creatinina. As lesões renais podem ir de glomerulonefrite pauci-imune a mesangial leve e proliferativa.
Pele – Manifestações variáveis, geralmente associadas com a doença de base e sem prognóstico significativo. Podem aparecer púrpura palpável, aftas, urticária e angioedema, além de mais raramente livedo reticular, tromboflebite migratória, eritema nodoso e eritema multiforme.
Sistema Nervoso Central – Ocorre vasculite envolvendo o sistema nervoso central e periférico em alguns pacientes, os quais desenvolvem cefaléia, encefalopatia, meningite asséptica, hemiplegia e ataxia. Também podem ser observados mononeurite múltipla e mielite transversa.

DIAGNÓSTICO
Não há achados laboratoriais específicos de PR. Pode ser observada anemia normocrômica e normocítica e leves graus de trombocitose. São esperados aumentos leves a moderados dos reagentes de fase aguda. FAN e fator reumatóide geralmente negativos e complemento normal. Em casos de ANCA positivo, suspeitar de Granulomatose com Poliangeite (antes chamada Granulomatose de Wegener) com policondrite secundária. Embora o diagnóstico seja relativamente fácil, as alterações iniciais podem ser confundidas com várias condições clínicas. De acordo com McAdam et al. (1976), podemos usar os seguintes critérios, sendo necessários três ou mais para confirmar o diagnóstico:

• Condrite auricular bilateral recorrente
• Poliartrite inflamatória soronegativa não-erosiva
• Condrite nasal
• Inflamação ocular (esclerite ou episclerite, conjuntivite, ceratite, uveite)
• Condrite do trato respiratório envolvendo cartilagem traqueal ou laríngea
• Lesão na cóclea ou vestíbulo, manifesta por perda auditiva neurossensorial, tinnitus ou vertigem
• Biópsia de cartilagem histologicamente compatível (não é necessária se o diagnóstico for clinicamente óbvio).
Todos os pacientes devem ser investigados para doença laringotraqueal devido ao potencial para envolvimento grave de vias aéreas. A investigação pode ser feita com testes espirométricos e radiológicos. Os achados usuais na tomografia da traquéia incluem espessamento da parede ou colapso do lúmen por edema ou tecido de granulação e fibrose e calcificação da parede traqueal.
Para excluir glomerulonefrite, deve ser feita investigação renal, bem como ecocardiografia para avaliação de válvulas e tomografia computadorizada/ ressonância magnética para avaliar acometimento de grandes vasos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embora as manifestações clínicas da PR sejam bem características, há circunstâncias nas quais o diagnóstico pode ser difícil. O pavilhão auricular está exposto a traumas, alergias, picadas de inseto, além de algumas infecções estreptocócicas e fúngicas que podem levar a uma pericondrite e à confusão com PR. Às vezes é necessário realizar a biópsia da cartilagem envolvida para fazer o diagnóstico diferencial. Da mesma forma, pode haver dano nasal em casos de infecções locais ou lesões granulomatosas, como Doença de Wegener ou granuloma da linha média, sendo também mandatório o diagnóstico diferencial com vasculites sistêmicas que apresentem acometimento pulmonar, renal, de sistema nervoso central, além de doenças que acometam a aorta e seus ramos, como síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Marfan. Mais raramente infecções como sífilis, leishmaniose e hanseníase devem ser excluidas como causa de retração da pirâmide nasal.

DOENÇAS COEXISTENTES
Mais de um terço dos pacientes com PR apresenta uma forma reconhecível de vasculite sistêmica, uma doença do tecido conjuntivo ou outra doença autoimune, ou ainda alguma condição maligna ou pré-maligna. Essa doença coexistente pode tanto preceder a PR em meses ou anos, como ter início após ou simultaneamente à ocorrência de sintomas característicos. A vasculite sistêmica aparece na histologia em 14 a 25% dos pacientes com PR. As manifestações podem aparecer em qualquer estágio da doença e ser indolentes ou fulminantes. Pode envolver grandes vasos, como aorta e seus ramos; médios, como as artérias coronárias, renais, mesentérica e hepática; e pequenos, como as vênulas pós-capilares. A presença de vasculite sistêmica geralmente está associada a um pior prognóstico. Também foi descrita síndrome de sobreposição da PR com a doença de Behçet em alguns pacientes (síndrome MAGIC – mouth, genital ulcers and inflammed cartilage). Outras doenças autoimunes que podem coexistir com a PR são a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, artrites soronegativas, tireoidite de Hashimoto, retocolite ulcerativa e doença de Crohn. Síndromes mielodisplásicas são descritas em associação com a PR, com forte preferência pelo sexo masculino e aumento da mortalidade.

TRATAMENTO
Glicocorticóides são o tratamento de escolha para reduzir a inflamação na fase aguda. Para limitar o uso de corticóide pode se utilizar empiricamente dapsona, colchicina e anti-inflamatórios não hormonais, porém nos pacientes com doença sustentada o metotrexato tem sido o poupador de corticóide mais efetivo. Ciclofosfamida é usada nos casos de glomerulonefrite e nos casos refratários ao uso de glicocorticóide como monoterapia. Geralmente se associa corticóide em dose alta (1mg/ kg/ dia) nas fases iniciais. Plasmaferese, azatioprina, clorambucil e ciclosporina podem ser benéficos, embora alguns pacientes não respondam a nenhum deles. Também é descrito o uso de leflunomida, bem como de biológicos, como infliximabe, etanercepte e rituximabe. Embora ainda faltem estudos que mostrem eficácia comprovada, infliximabe se mostrou efetivo em alguns casos de envolvimento aórtico não responsivo à terapia convencional. O tratamento é monitorado pela resposta clínica. A eritrossedimentação (VSG) pode ser útil em alguns casos. Alguns acometimentos de vias aéreas superiores, como estenose subglótica, respondem melhor a intervenções mecânicas, como traqueostomia, uso de stent e pressão positiva contínua nas vias aéreas durante o sono. 
O especialista médico com maior experiência no diagnóstico e tratamento da PR é o reumatologista.

Acompanhe filme com a odisséia de uma paciente nos EUA:
https://vimeo.com/124272215.