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O RIM NA ESCLERODERMIA


A esclerodermia é uma doença autoimune, crônica, heterogênea e de etiologia incerta. Caracteriza-se por inflamação, fibrose da pele e de outros órgãos e anormalidades vasculares, incluindo o fenômeno de Raynaud, que podem levar ao estreitamento da luz de vasos sanguíneos ou até mesmo a completa oclusão deles. Este dano vascular pode afetar a hemodinâmica de diversos órgãos, incluindo o rim.

O envolvimento renal na esclerodermia é frequentemente silencioso e pode evoluir progressivamente para falência renal. Em alguns casos, o aparecimento de disfunção renal é abrupto e sem qualquer sintoma de aviso. De qualquer forma, os problemas renais em esclerodérmicos influenciam o prognóstico, por isso é muito importante que alterações urinárias e hematológicas que possam estar relacionadas à disfunção renal sejam detectadas precocemente por meio de avaliações rotineiras. Deste modo, os médicos podem identificar pacientes que possam estar em risco de falência renal.

Didaticamente, existem dois grupos de pacientes esclerodérmicos com acometimento renal: aqueles com Crise Esclerodérmica Renal e aqueles sem esta entidade.

Crise Esclerodérmica Renal

A CER é a mais conhecida e temida complicação da esclerodermia.  Ela é definida como o aparecimento de hipertensão arterial sistêmica (pressão alta) severa, associada a um rápido aumento de concentração de creatinina nos exames de sangue, anemia hemolítica microangiopática (anemia por esfacelamento de hemácias contra as paredes dos pequenos vasos do corpo), ou de ambos. Embora a apresentação com hipertensão arterial seja mais comum, pelo menos 10% dos pacientes podem estar normotensos (sem alterações na pressão arterial). Apesar da origem da CER ainda não ser totalmente conhecida, considera-se que o processo inicial seja uma alteração na camada endotelial (interna) dos vasos do rim, levando à sua obstrução e espessamento.

Outras manifestações incluem retinopatia hipertensiva na maioria dos pacientes (doença da retina dos olhos) e encefalopatia, que pode causar cefaleia e tonturas. O edema pulmonar é comum quando instalada a crise e reflete a grande sobrecarga de líquidos e diminuição do volume urinário, que leva à retenção de sal e água. Inflamação da membrana que envolve o coração (pericardite) ou do próprio músculo cardíaco (miocardite), levando ao aparecimento de arritmias, podem ocorrer e estão associadas a um pior prognóstico.

A CER é mais comum em mulheres de cor negra e em pacientes com a forma difusa da esclerodermia. Em diversos estudos clínicos alguns fatores de risco são apontados e parecem estar mais relacionados à severidade do que a um papel na origem da CER. Entre esses fatores estão: uso de corticóides (acima de 15 mg de prednisona/dia), uso de ciclosporina, anemia, eventos cardíacos, pele com alto escore de fibrose e ter menos de 4 anos de doença.

Antes da década de 70, a CER era observada em 12 a 18% dos pacientes esclerodérmicos e considerada a maior causa de morte. Felizmente este quadro sombrio se reverteu com o advento do tratamento com inibidores de angiotensina (ECA). A taxa de mortalidade, que era em torno de 76% no primeiro ano, caiu para menos de 15%.

O primeiro inibidor da angiotensina testado com boa resposta no tratamento de esclerodérmicos com CER foi o captopril, mas todos os pertencentes a esta classe de medicamentos têm efeitos benéficos. Por fim, embora muitos pacientes com CER requeiram hemodiálise, em alguns casos a diálise pode ser apenas temporária, auto-limitada.

Rim esclerodérmico não associado à crise esclerodérmica renal

 Anormalidades não relacionadas à CER são encontradas em até 60% dos portadores de esclerodermia, mas em achados de autópsia já se demonstrou que até 80% dos pacientes estavam com rins comprometidos por alguma alteração atribuível à esclerodermia, mesmo sem anormalidades prévias da função renal. Essas anormalidades não relacionadas à CER vão desde uma fibrose de vasos, alterações de creatinina e/ou uréia, até hipertensão arterial. Atualmente sabe-se que muitos pacientes, embora não tenham qualquer achado de elevação da creatinina no sangue, ou no exame comum de urina, possam ter uma função renal alterada, quando avaliados sob a ótica do que clinicamente se denomina como reserva renal. A reserva renal caracteriza-se como a habilidade do rim de aumentar o ritmo de filtração glomerular e seu fluxo sanguíneo quando sob estimulação de proteínas orais ou sobrecarga de aminoácidos injetados por via endovenosa. Uma grande proporção de pacientes esclerodérmicos, mesmo sem alterações da função renal, não conseguem aumentar a taxa de filtração glomerular, quando desafiados por meio de uma sobrecarga de proteínas, mesmo quando exibem um ritmo de filtração glomerular normal antes do teste. É bom que se saiba que, embora a aplicação deste procedimento seja feita para avaliar rins de pacientes doadores de órgãos, não é rotina para avaliar portadores de esclerodermia.

Uma preocupação frequente dos pacientes esclerodérmicos é sobre a necessidade de que sejam submetidos a uma biópsia para esclarecimento de suas alterações renais. Felizmente a maior parte dos casos pode ser adequadamente diagnosticada somente com critérios clínicos e laboratoriais. A biópsia não é um procedimento comum. Todavia, em casos refratários ao tratamento ou naqueles que sejam atribuíveis outras causas concomitantes para falência renal, a biópsia renal pode ser muito útil. Normalmente, quando necessária, esta decisão é tomada com o consentimento do paciente e em conjunto com o médico, que explicará a importância do procedimento na situação específica.

Veja-se alguns sintomas e sinais de alerta de alterações renais que você pode comunicar ao seu médico assistente: aparecimento de tonturas, aumento ou aparecimento de hipertensão arterial sem qualquer causa aparente, aparecimento de inchaço pelo corpo, aparecimento de inchaço em volta das pálpebras, principalmente pela manhã, dores de cabeça ou mudança no padrão de dor (se você já tinha cefaléia  anteriormente).

Embora os dados citados possam auxiliá-lo no sentido de uma troca de informações com seu reumatologista, nem todos os sintomas e sinais descritos são exclusivos de anormalidades renais, e somente o médico estará apto a solicitar uma avaliação mais detalhada ou até mesmo a aconselhar a participação de um nefrologista para o acompanhamento de seu caso.

Texto escrito pelo Dr. Valderílio Azevedo, originalmente publicado na Revista ARTHROS – Artrites e Reumatismos, Ano V  n° 23.