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GRAVIDEZ E DOENÇAS REUMÁTICAS


A gravidez é um estado fisiológico muito interessante. O sistema imune do feto em desenvolvimento é programado para reconhecer a si próprio, assim como o oposto, o que não pertencer a si próprio, tanto que o bebê pode proteger seu sistema imune de um ambiente hostil, uma ameaça de infecção bacteriana e outros estímulos nocivos. A mulher grávida, contudo, permite que o que não faz parte do seu eu invada seu organismo. O feto se desenvolve e o seu crescimento é tolerado pela mãe, embora 50% do feto venha do pai e deveria, portanto, ser reconhecido como não fazendo parte da própria mãe. A metade do nenê deveria em princípio ser atacado e rejeitado pelo organismo da mãe. A mãe não toleraria um enxerto de rim do pai da criança passivamente!

Tudo isso mostra que há algo muito diferente no sistema imune durante a gravidez. De que exata maneira a mãe permite ao feto permanecer sem ser rejeitado é desconhecido. Contudo, este estado imune incomum pode alterar a expressão de algumas doenças do tecido conjuntivo, resultando em grande melhora clínica durante a gravidez, ou gerando novas queixas que podem algumas vezes persistir por muitos meses após o puerpério e amamentação. Se pudéssemos descobrir o que é tão diferente no sistema imune da grávida, então talvez pudéssemos desenvolver novos tratamentos para reumatismo, menos tóxicos que os atuais.

HORMÔNIOS E SISTEMA IMUNE

Não há dúvida que os hormônios influenciam o sistema imune. É claramente demonstrado pelo fato de que para cada homem que desenvolve Síndrome de Sjögren há aproximadamente 10 mulheres. O mesmo número se aplica para pacientes com lupus eritomatoso sistêmico (LES), e esta razão aumenta durante os anos férteis para 15 mulheres para cada homem.

Artigos publicados têm mostrado que mulheres recebendo estrógenos para contracepção ou por reposição hormonal pós-menopausa podem sofrer uma piora de sua doença reumática em consequência da terapia hormonal. Alguns estudos com animais de laboratório têm claramente demonstrado os benefícios da remoção do estrógeno daqueles animais predispostos a desenvolver LES. O início da doença pôde ser protelado em animais castrados e que em seguida sofriam administração de androgênio (hormônio masculino). Este efeito foi tão acentuado que a duração da vida destes animais foi aumentada quando comparada aos animais “irmãos” que estavam hormonalmente intactos.

ARTRITE REUMATOIDE

Aproximadamente 70% de pacientes com artrite reumatoide (AR) podem experimentar alívio dos sintomas enquanto estão grávidas, podendo usufruir a remissão por até 18 meses após o parto. Resultados surpreendentes foram vistos num estudo da Inglaterra, o qual mostrou que quando as mulheres começavam  a usar contraceptivos orais, o estrógeno diminuía a probabilidade de estas mulheres desenvolver AR. Desde então, outros estudos sugerem que mulheres tomando estrógeno, que realmente têm AR, podem ter melhor controle sobre sua doença. Outros estudos sobre o benefício do estrógeno em pacientes reumatoides necessitam ser realizados para conclusões mais definitivas.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Geralmente um terço das pacientes lúpicas grávidas melhorará, um terço piorará e um terço manterá o mesmo grau de doença ativa durante a gravidez. A paciente lúpica normalmente não tem problema para engravidar – o problema é completar a gravidez com êxito. Pacientes lúpicas têm um aumento das perdas fetais e, embora tenham vários fatores que possam contribuir para isso, o mais importante é a doença ativa.

É absolutamente vital para a paciente lúpica que 2 fatores estejam satisfeitos: primeiro, que planeje sua gravidez e, segundo, que esteja certo que sua doença não esteja em atividade maior por no mínimo 6 meses antes da concepção. É igualmente vital que a doença permaneça inativa. A paciente deve comunicar qualquer mudança em seu estado geral, principalmente aqueles sintomas que ela geralmente associa com sinais de sua doença. A este respeito o médico deve ser guiado pela paciente, porque ninguém conhece sua doença melhor. Além disso, o lupus pode se expressar diferentemente em cada paciente. Portanto, é importante para a paciente consultar o mesmo reumatologista para que médico e paciente completem a gravidez com êxito.

Mesmo com esta ligação e cuidados, a paciente pode ter problemas. Pacientes lúpicas têm maior chance de ter um bebê prematuro, isto é,  parto antes de 36 semanas de gestação. Isso significa que o bebê pode ser pequeno e mais provavelmente encontrar problemas no período neonatal. Certos anticorpos em pacientes predispostos são também particularmente problemáticos na gravidez.

A) ANTICORPOS ANTI-FOSFOLIPÍDIOS. Estes anticorpos parecem predispor as pacientes a recorrentes coágulos sanguíneos (tromboses). Estes coágulos podem se apresentar de várias maneiras, incluindo perdas fetais múltiplas. As mulheres que têm estes anticorpos e que são propensas a perder o feto podem perder até 90% de suas gravidezes contra sua própria vontade. Imagina-se que uma das principais razões para a perda fetal está na habilidade de formar coágulos na própria placenta, o que resulta em uma placenta que não pode manter o desenvolvimento do feto. Em consequência, o feto não se desenvolve e eventualmente morre.

Geralmente, a perda fetal ocorre nessas pacientes após os três primeiros meses de gravidez. Em nossa experiência, essas pacientes são mais bem sucedidas na gravidez se forem conduzidas com medicamentos que impeçam a coagulação do sangue por toda gravidez. A placenta dessas pacientes continua a desenvolver coágulos de sangue, mas provavelmente em ritmo mais lento, de forma que a gravidez possa perdurar por tempo suficiente para produzir um bebê vivo. Os seguintes testes devem ser feitos para detectar os anticorpos anti-fosfolipídicos:

1)      anticoagulante lúpico

2)      um teste originalmente designado para detectar a presença de sífilis, que pode ser     positivo mesmo em pacientes que não tenham a doença (VDRL); neste caso o teste é dito falso positivo

3)      anticorpos anti-cardiolipina

4)      anticorpos anti-Beta2 glicorpoteina I.

Estes testes deveriam ser solicitados em todas as pacientes grávidas que têm doenças reumáticas, embora o potencial para coágulos sanguíneos (trombose) seja menor em pacientes que não têm LES.

B) ANTICORPOS CONTRA SS-A/Ro e SS-B/La. Os anticorpos dessas 2 frações nucleares (moléculas encontradas no núcleo das células humanas) evidenciam a predisposição de certos pacientes a desenvolver uma condição conhecida como síndrome do lupus neonatal. Esta síndrome pode estar presente de várias formas, incluindo lesões de pele transitórias com fotossensibilidade no bebê, ou complicações graves congênitas primárias de bloqueio completo cardíaco e morte da criança logo após o nascer. Bebês com esta complicação podem ter corações com ritmo tão lento que precisam usar um marca-passo implantado de forma permanente para sobreviver.

A síndrome resulta de anticorpos maternos que atravessam a placenta e acarretam dano direto ao coração do bebê – anticorpos contra SS-A/Ro ou SS-B/La. É importante para a paciente saber que há um potencial para o problema e que ela deverá monitorar rigorosamente toda a gravidez. O médico incluirá ecografia do coração fetal de forma periódica e o pediatra tomará cuidados especiais quando o bebê nascer.

SÍNDROME DE SJÖGREN

O maior problema potencial em pacientes com Síndrome de Sjögren (SS) é a síndrome lúpica neonatal. Tem sido documentado que em algumas mulheres a produção de uma criança anormal pode preceder o início dos sintomas associados à síndrome de Sjögren (secura dos olhos e boca). Em alguns casos pode haver um intervalo de muitos anos até que a mãe desenvolva qualquer sintoma. Estudos de mães que geraram bebês com bloqueio cardíaco completo congênito primário (sem outra causa aparente após extensos exames) têm demonstrado que estas mães assintomáticas possuem anticorpos em sua corrente sanguínea, que se sabe estão associados com o desenvolvimento da síndrome (anticorpos contra SS-A/Ro ou SS-B/La). Elas claramente não tinham sintomas sugestivos de doença reumática do tecido conjuntivo durante a gravidez, que pode ter transcorrido de forma totalmente normal.

OUTRAS DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO

É difícil prever o resultado da gravidez em outras doenças do tecido conjuntivo, porque são comparativamente doenças bem mais raras.  Portanto, não há experiência para sermos dogmáticos sobre seu curso. É óbvio, entretanto, que alguns pacientes com maior envolvimento de órgãos não estarão aptos a tolerar a maior demanda fisiológica da gravidez. É preferível que tais pacientes não engravidem. Esta é uma informação difícil de dar a uma mulher jovem que sonhou tornar-se mãe. O potencial é considerado de risco para engravidar se houver por exemplo extenso dano pulmonar com aumento da pressão dos vasos pulmonares (hipertensão arterial pulmonar), ou em casos com dano renal importante. No entanto, a maioria das mulheres com quadros reumáticos sistêmicos poderá engravidar e conduzir sua gestação a termo. A decisão deve ser feita entre o Reumatologista e a família.

CONCLUSÃO

A gravidez é um desafio para qualquer mulher e um teste particular para uma mulher com doença reumática. Uma gravidez anormal pode ser um sinal precoce de potencial para desenvolver uma doença do tecido conjuntivo. Por isso, uma história obstétrica positiva é uma informação vital para o médico assessorar a possibilidade da existência deste tipo de doença. Qualquer paciente com uma doença do tecido conjuntivo que engravidar deve ser orientada cuidadosamente durante toda a gravidez e no período pós-parto por um Reumatologista e um Obstetra, familiarizados com os problemas potenciais que a doença subjacente possa causar. Esta é a chamada “gravidez de risco”, com protocolos bem determinados para conduzi-la a um final feliz.