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ESPONDILITE ANQUILOSANTE E AS ESPONDILOARTRITES


Introdução

Em torno de 80% da população mundial teve, tem ou terá dor lombar durante a vida, revelando com isso o grave impacto das doenças da coluna, somado a uma porção de desinformação e má abordagem (inclusive técnica) sobre o tema. Se considerarmos o aumento significativo da participação da população com mais de 60 anos na sociedade (que dobrou em números absolutos nos últimos 50 anos) por força de uma medicina de melhor qualidade e também por uma mudança de estilo de vida, ao falarmos de coluna esse cenário ganha ainda maior importância.

O impacto do adoecimento da coluna no indivíduo é causador de grande sofrimento e, em geral, por longos períodos. Pode ser incapacitante a ponto de prejudicar os vários aspectos da qualidade de vida, já que costuma acometer de depressão as pessoas que têm convívio prolongado com a dor. No aspecto sócio-econômico as consequências podem ser muito sérias, já que o índice de absenteísmo nas empresas é elevado em função dos problemas da coluna, o que evidentemente reflete na produtividade e em custos elevados para financiar tratamentos, indenizações e benefícios.

Espondilite anquilosante

Diante deste quadro, dentre as tantas doenças da coluna vertebral com curso de dor situa-se em destaque a espondilite anquilosante. Esta foi descrita pelos médicos Eduardo Meirelles e Vanderílio Feijó (na obra “Espondilite Anquilosante, Ontem e Hoje, Manual do Portador”, Unificado Artes Gráficas, Curitiba, 2009) da seguinte forma: “Atualmente a espondilite anquilosante é considerada uma doença inflamatória crônica, que acomete de forma frequente a coluna vertebral e que na maioria dos casos evolui com rigidez e limitação funcional progressiva. Normalmente afeta pessoas jovens e tem seu início com dor no quadril ou coluna lombar, que se irradia para as nádegas com uma duração maior do que 3 meses, melhorando com a movimentação e piorando com o repouso e a imobilidade do corpo.”

Espondiloartrites

As espondiloartrites (do grego spóndylos = vértebra; ite = inflamação; portanto, o termo significa inflamação na coluna), formam um grupo de doenças que acometem primordialmente a coluna vertebral e as juntas da bacia (sacroilíacas), mas também afetando articulações periféricas e outros órgãos (pulmão, coração), incluindo-se neste grupo a espondilite anquilosante do adulto e sua forma juvenil – aliás, estas as que melhor representam o grupo, a artrite psoriásica (alguns chamam de psoriática), as artropatias relacionadas com as doenças inflamatórias do intestino, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, e as formas de artrite reativa (antes denominadas síndrome de Reiter). Portanto, podemos ter pessoas diagnosticadas com espondilite anquilosante em sua forma primária, sem outras doenças que a acompanhem, ou em sua forma secundária, quando o paciente apresenta artrite psoriásica ou doença de Crohn. Nessas situações, o que determina a evolução para o quadro de espondilite anquilosante é a genética do indivíduo: 90% dos casos de espondilite anquilosante apresentam HLA-B27 na sua bagagem genética. Também uma pessoa que tenha diagnóstico de doença de Crohn, ou mesmo outra espondiloartropatia, poderá evoluir para espondilite se houver presença de HLA-B27.

Quadro clínico

As causas e a origem da espondilite anquilosante são desconhecidas, assim como ocorre em outras doenças autoimunes. Imagina-se uma situação multifatorial, onde fatores genéticos e ambientais devem estar inter-relacionados. Apesar de o marcador genético HLA-B27 estar fortemente relacionado à espondilite, 10% dos pacientes diagnosticados com a doença não apresentam o HLA-B27, não sendo por isso obrigatória sua presença para o diagnóstico.

Por um bom tempo os reumatologistas acreditaram que a espondilite anquilosante era uma variante da artrite reumatoide, que se diferenciava desta apenas por afetar mais a coluna do que outras articulações. Seria também um processo inflamatório mais lento do que a artrite reumatoide, havendo casos de espondilíticos com diagnóstico apenas após uma década de padecimento. Note-se que uma das maiores dificuldades no tratamento da dor “nas costas” é exatamente identificar o que está provocando a dor, qual sua origem. Todavia, após os anos 70 a espondilite anquilosante passou a ser considerada uma doença crônica da coluna vertebral, com curso próprio de dor e consequências devastadoras, caso não tratada e sua progressão não seja detida.

Dizia-se que os homens eram mais acometidos do que as mulheres numa proporção de até 10 casos de espondilite anquilosante em homens para um caso em mulher. Porém, com modernos testes de detecção da doença, os números vêm se aproximando para uma paridade de prevalência nos dois sexos. Outro motivo de ter-se pensado ser a doença tão mais prevalente em homens é o fato de se apresentar de forma bem mais branda no sexo feminino, com menor número de sintomas, dores mais leves, menor progressão de desvios na coluna e largos períodos de remissão espontânea. Portanto, não é de se admirar que em muitas mulheres a doença passa desapercebida por longos anos.

A espondilite anquilosante manifesta-se por dor na região lombar baixa (coluna lombar e nádegas), com início do quadro inflamatório pelas articulações sacroilíacas, em articulações periféricas especialmente de membros inferiores (joelhos, tornozelos, quadris), e também nas ‘enteses’, ou seja: no encontro dos tendões com os ossos, causando as entesites (inflamação das enteses). É muito característica a dor nos calcanhares nesta última situação, por inflamação dos locais onde os tendões de Aquiles se ancoram no osso calcâneo. Não raro há evolução com aparecimento de olhos vermelhos, o que nem sempre é uma simples conjuntivite. O oftalmologista deve sempre ser consultado para proceder ao diagnóstico diferencial com uveites (inflamação de camadas mais internas dos olhos). Caso a espondilite seja mal tratada ou não diagnosticada, casos tardios de doença ativa podem levar ao surgimento de lesões nas válvulas cardíacas ou a uma fibrose pulmonar muito característica nos ápices dos dois pulmões.

Há claras características na dor lombar dos espondilíticos, com piora no período noturno e matinal, logo ao acordar, comumente acompanhada de rigidez no quadril e coluna, motivando os banhos quentes e demorados pela manhã com objetivo de minimizar a dor e a rigidez já no início do dia. Este fenômeno costuma levar a forte temor de acordar no dia seguinte pior do que quando deitou, causando ansiedade e dificuldade no próprio sono. Marcante e visto em quase a totalidade dos pacientes com espondilite é a melhora da dor e da rigidez com o movimento, de forma que ao longo da manhã já há grande e gradativa melhora. Muitos pacientes preferem e conseguem se manter ativos durante o dia, inclusive praticando esportes (tênis, futebol, academia) sem maiores dificuldades. A este conjunto de características denomina-se “dor lombar com ritmo inflamatório”, um aspecto muito importante para o diagnóstico precoce da espondilite anquilosante. Estima-se que este tipo de dor responda por 3% de todos casos de dores lombares crônicas atendidas nos consultórios de reumatologistas.

Portanto, a espondilite anquilosante é uma moléstia marcada pela dor, uma dor crônica que oscila entre períodos mais agudos e incapacitantes e outros mais brandos. A dor é uma sensação subjetiva incômoda e desagradável, descrita como uma experiência emocional individual associada a um dano tecidual atual ou potencial, envolvendo aspectos sensitivos, podendo ser descrita em face deste dano, normalmente associada a sofrimento. Embora a expressão da dor varie de um indivíduo para outro, assim como de acordo com as diferentes culturas, sabe-se que ela tem a função de proteger a integridade física do indivíduo. Inarredável que sentir dor é uma das maiores perturbações na vida de uma pessoa, podendo se tornar incontrolável na espondilite anquilosante e comprometer completamente a vida do paciente. A dor, sendo um sintoma complexo, pode ser classificada como aguda ou crônica, esta última descrita como de duração mínima de 12 semanas contínuas, que permanece devido ao estímulo da inflamação presente na doença, cessando apenas quando debelado o processo inflamatório em si.

 

 

 

 

O DIAGNÓSTICO

Os sintomas mais comuns da espondilite, que podem vir associados ou não, e que são considerados para diagnóstico da doença, são assim elencados:

1) rigidez matinal,
2) dores alternadas na nádegas,
3) melhora com atividade física
4) dor noturna perturbando o sono na maioria dos casos.

O diagnóstico clássico da espondilite anquilosante pelos reumatologistas é realizado através de vários testes, englobando um critério clínico (como acima) e um radiográfico (avalia inflamação articular do quadril e bacia, nas articulações sacroilíacas), muitas vezes com o laboratório acusando aumento da velocidade de hemossedimentação e também da proteína C reativa, índices de inflamação elevada no organismo. São utilizados também recursos mais modernos como a ressonância magnética da coluna e da região sacroilíaca, teste não-radioativo que pode detectar bem mais precocemente as lesões características da espondilite, em relação às radiografias convencionais.
Outros aspectos leados em consideração no diagnóstico são a verificação da presença do antígeno HLA-B27 por exame de sangue, a presença de dor lombar inflamatória por mais de 12 semanas, a existência de acometimentos articulares periféricos (juntos de membros superiores e inferiores) e manifestações extra-articulares como a uveíte.
Ainda mais um critério importante é se há boa e rápida resposta com o uso de anti-inflamatórios não hormonais (aqueles que não apresentam corticoides em sua composição).

Caso a doença não for tratada e seu curso interrompido através dos diversos tratamentos hoje já disponíveis, é comum que em estados avançados de acomentimento da coluna vertebral os pacientes com espondilite anquilosante apresentem uma postura como de um esquiador, onde se identifica uma severa cifose dorsal e retificação da lordose lombar, somadas a uma discreta flexão de joelhos compensatória. Um paciente bem tratado, ao contrário, com medicação e exercícios físicos, mantém postura normal e atividades de vida diária com seu pleno potencial.

Importa frisar que a sacroileite, inflamação das articulações sacro-ilíacas que se constitui em marca primordial da espondilite anquilosante, pode não aparecer nos exames radiográficos nos primeiros anos da doença, principalmente em mulheres. Há casos em que mesmo após dez anos de evolução não se encontrem claras alterações passíveis de identificação segura do processo inflamatório. Por isso não deve ser diagnosticada a moléstia apenas segundo este critério radiológico, tornando-se importante efetuar a ressonância magnética com técnicas apropriadas (recursos de saturação de gordura, STIR e uso de gadolínio como contraste).

COMO AVALIAR O GRAU DE ATIVIDADE DA ESPONDILITE

Um dos desafios dos médicos reumatologistas que diagnosticam a espondilite anquilosante é avaliar o grau de atividade da doença, a fim de estabelecer com mais precisão as limitações físicas, o grau de atividade da doença e a resposta à terapêutica. Do ponto de vista científico o índice mais utilizado hoje no mundo todo é o BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, questionário que gera um índice automaticamente em seu computador (http://www.basdai.com/BASDAI.php#result, para o índice calculado em inglês). Você mesmo pode preencher o questionário e fazer um gráfico de sua evolução, auxiliando o médico nas consultas. Em português você encontra o questionário em: http://www.asas-group.org/clinical-instruments/clinical_instruments/ asas_basdai_pt.pdf, porém sem o cálculo automático do índice.

E SOBRE O TRATAMENTO?

Sobre as perspectivas de tratamento existentes atualmente para os portadores de espondilite anquilosante pode-se dizer que houve um grande avanço nas últimas duas décadas, ressaltando-se sempre que, sendo uma doença complexa, a abordagem deveria ser sempre multiprofissional, com uma equipe que abrangesse além do reumatologista, também o fisioterapeuta, psicólogo, entre outros profissionais da área da saúde. Isto por que é uma doença que enseja programas de atividades físicas ao longo de todo seu curso como tratamento coadjuvante, a par da necessidade de apoio psicológico na tentaiva de evitar os quadros depressivos muito comuns em pacientes com dor crônica.
As medicações hoje disponíveis para tratar a espondilite anquilosante consistem em:

1) anti-inflamatórios não-esteróides, considerados um marco no tratamento farmacológico, tendo inibido a progressão radiológica de pacientes com espondilite anquilosante, devendo ser utilizados desde o início do tratamento já que o seu uso contínuo apresentou uma melhor resposta terapêutica no controle de danos estruturais da doença em comparação com o uso intermitente; importante lembrar que há riscos cardiovasculares claramente associados ao uso crônico de anti-inflamatórios, principalmente os da classe de inibidores de COX-2, portanto você deve discutir com seu médico a respeito;

2) sulfassalazina e metotrexate, indicados em caso de não resposta aos anti-inflamatórios não-esteróides, com melhores respostas nos pacientes que apresentam artrite periférica. De fato, há pouco efeito deste medicamentos na inflamação das articulações sacroilíacas e da coluna em mais de 80% dos indivíduos, e

3) agentes imunobiológicos, os primeiros no mercado mais conhecidos como agentes anti-TNF, atualmente considerados a melhor opção terapêutica para os pacientes com espondilite anquilosante sem resposta às abordagens anteriores e com atividade no eixo axial (coluna e articulações sacroilíacas).

PROGNÓSTICO

Muitos questionamentos são feitos pelos pacientes quando diagnosticados com espondilite anquilosante, sendo um dos mais frequentes sobre mortalidade. Afinal: de que morrem as pessoas portadoras de espondilite? Antigamente, quando os pacientes eram tratados com radioterapia, os estudos até a década de 50 apontavam com um certo sentido para as complicações hematológicas malignas em relação à população em geral. Atualmente sabe-se que são as doenças circulatórias que respondem pela maioria dos óbitos nos locais onde foram estudados (Canadá, Finlândia e Reino Unido), embora esta predisposição aparente não tenha sido completamente esclarecida até o presente momento. Assim, apontam alguns estudos risco elevado de doença cardiovascular em espondilíticos, comparados à população normal, acreditando-se ser promissora a reversão destas expectativas através do controle otimizado da doença, o que é propiciado pelo uso de agentes biológicos.

No livro supra-citado os autores indicam agenda para a promoção e prevenção de saúde para os pacientes com espondilite anquilosante, como:

a) incluir na rotina as consultas ao cardiologista
b) praticar regularmente atividades físicas e recreativas
c) controlar com rigor as infecções quando em uso de agentes imunobiológicos (atenção especial à febre e alterações respiratórias como sinusite)
d) controlar demais fatores associados à maior mortalidade cardiovascular, como dislipidemias – o aumento da taxa de lipídios (gordura) no sangue, diabetes,hipertensão, obesidade, tabagismo, sedentarismo, etc
e) controlar a função renal e possível surgimento de hipertensão arterial sistêmica, e
f) manter avaliação periódica da espondilite anquilosante com o especialista.

Uma das maiores aliadas dos pacientes diagnosticados com espondilite anquilosante é, e sempre será, a informação, tendo em vista que estudos e inovações trazem a todo momento grande auxílio no sucesso do tratamento e, quem sabe no futuro próximo, a cura da doença. Estas novidades, recomendamos, devem ser sempre discutidas com os médicos, tornando os pacientes proativos em relação ao seu diagnóstico e tratamento.